Letby soruşturması: Doktor polise daha erken gitmediği için pişman

Lucy Letby hakkında şüphe uyandıran kıdemli bir doktor, polise daha erken başvurması gerektiğini söyledi. Dr Stephen Brearey, hemşire Letby'nin yedi bebeği öldürdüğü ve yedi bebeği öldürmeye teşebbüs ettiği sırada Countess of Chester Hastanesi'nde yenidoğan başdanışmanıydı.

Thirlwall Soruşturması'nın raporunun yayımlanmasından sonraki ilk röportajında Brearey, personel üzerindeki etkiyi değerlendirdi ve hemşirenin bir dizi bebek ölümüne karıştığına dair şüpheler karşısında üst yöneticilerin tepki vereceğini "naif bir şekilde" varsaydığını belirtti.

Soruşturma, daha güçlü ihbar rehberliğine rağmen personelin ses çıkarmasını engelleyen NHS içinde "toksik bir olumsuzluk" bulunduğunu ve düzenlemenin yetersiz olduğunu tespit etti.

Brearey, Letby hakkındaki uyarılarının hastanedeki yöneticiler tarafından defalarca görmezden gelindiğini öne sürdü. Hastane şimdi yeni bir yönetim altında. Ayrıca NHS'te kültürel değişimin uygulanmasının zaman alacağından endişe duyuyor.

"Naif bir şekilde üst yöneticilere endişelerimi ilettiğimde, onların da benimle aynı değerlere sahip olduğunu ve konuyu bir kez anladıklarında aynı şekilde düşüneceklerini varsayıyordum" dedi.

Doktor, Letby hakkında aynı endişeleri paylaşan yedi danışmandan oluşan bir gruba liderlik etti. Hastane yönetimi 2015 ve 2016'da artan bebek ölümleri üzerine bir dizi iç inceleme yaptı, ancak Cheshire Polisi'nden sadece Mayıs 2017'de soruşturma başlatması istendi. Letby, bir yıldan fazla süre sonra tutuklanana kadar hastanede çalışmaya devam etti.

"Bunu atlatmamızın ve bir polis soruşturmasının başlatılmasını sağlamamızın nedenlerinden biri, yedimizin bir arada kalmasıydı" dedi ve ekledi: "Ama açıkçası geriye dönüp bakınca, önümüzde ne olduğunu bilseydik, polise daha erken giderdik."

Soruşturmanın bulguları ve önerileri

Lucy Letby, yedi bebeği öldürmek ve yedi bebeği öldürmeye teşebbüs etmekten mahkûm edildi. Letby Temmuz 2018'de tutuklandı, ancak Brearey sonrasında personel için "hiçbir psikolojik destek" olmadığını söyledi.

"Gerçekten ekibin ekibe, meslektaşların meslektaşlara baktığı bir durumdu" dedi. "Bu biraz travma sonrası stres bozukluğu yaşayan bir askerin savaş bölgesinden çıkarılıp iyileşmeye alınmasına, ancak yenidoğan ünitesindeki personelin hâlâ işe dönüp yeniden travma yaşamasına benziyor. Hasta bir bebeği stabil hale getirmeleri gerektiğinde, bunun tetikleyebileceği etkenleri ve ebeveyn olan personelin çocuklarını okula bırakıp diğer ebeveynlerle konuşmak istememesinin kişisel bedelini anlayabilirsiniz."

Soruşturmaya başkanlık eden Lady Thirlwall, yenidoğan ünitelerindeki tüm beşik ve kuvözler için kapalı devre kamera sistemi, insüline kısıtlı erişim, personel için zorunlu koruma eğitimi, uyumlaştırılmış bir NHS bilgi teknolojisi sistemi ve geliştirilmiş veri işleme dahil 17 öneride bulundu.

Önlemlerin Letby'nin suçlarını işlemesini engelleyip engellemeyeceği sorulduğunda Brearey, "Kesinlikle ya engellerdi ya da olayların daha ayrıntılı incelenmesi gerektiğine dair bir alarmı hızlandırırdı" dedi. "Bence tüm öneriler çok mantıklı ve hepsi uygulanırsa yenidoğan ünitelerinde ve hastanelerin başka yerlerinde daha fazla olayı önlemeye büyük katkı sağlar."

Thirlwall Soruşturması, eski hastane liderleri Tony Chambers, Alison Kelly ve Ian Harvey'nin eylemlerini eleştirdi.

Brearey ayrıca soruşturmanın ardından NHS'te daha geniş kültürel değişim umutlarını paylaştı, ancak bazı alanlardaki değişimin hızı konusunda şüpheci olduğunu belirtti. Lady Thirlwall'ın "her yöneticinin hastaları önce koyma gibi tartışmasız görevini" önerdiğini söyledi. "Bunun üst yöneticilerin sözleşmelerine yazılması gerektiğinde, bu kuruluş için biraz üzücü bir durum" dedi. "Sözleşmeye yazmak bir şey, bunu tüm kuruluşta fiilen uygulamak başka bir şey ve bu kültürel değişim gerektirir, kültürel değişimler zaman alır. NHS ve Sağlık Bakanlığı'nın bu dönüşümü etkili bir şekilde yapmasını çok umuyorum. Ama bana kesinlikle bir gecede olacak bir şey gibi görünmüyor."

Soruşturma raporunun yayımlanmasının ardından ortak bir açıklama yapan eski Countess of Chester Hastanesi yöneticileri Tony Chambers, Ian Harvey ve Alison Kelly ile eski İnsan Kaynakları direktörü Sue Hodkinson, "Thirlwall raporunu ve önerilerini dikkatle inceliyoruz" dedi. "Devam eden bir dizi soruşturma olduğu ve Ceza Davaları İnceleme Komisyonu'nun çalışması henüz tamamlanmadığı için şu anda daha fazla yorum yapmamız uygun olmaz. Düşüncelerimiz Countess of Chester Hastanesi'nde yaşanan trajik olaylardan etkilenen ailelerle birlikte."

Soruşturmanın sonuçlanmasının ardından bir açıklama yapan hastane vakfı ise şunları söyledi: "Hiçbir özrün veya eylemin hastanemizde yaşananları geri getiremeyeceğini biliyoruz. Ancak 2015 ve 2016'da yaşanan olaylar için gerçekten üzgünüz. Thirlwall raporunun bulgularını kabul ediyor ve önerilerine açıklıkla ve o zamandan bu yana hastanemizin yönetişimi, güvenliği ve kültürünü iyileştirmede kaydettiğimiz ilerlemeyi sürdürme konusundaki kararlılığımızla yaklaşacağız. Bugün yeni liderliğe, daha güçlü yönetişim ve güvenlik süreçlerine ve ses çıkarmanın teşvik edildiği ve harekete geçildiği daha açık bir kültüre sahip farklı bir kuruluşuz."