Letby raporu İngiltere sağlık sistemindeki ihmalleri ortaya koydu

Lucy Letby davasına ilişkin kamu soruşturmasının nihai raporu, en ağır eleştirileri Countess of Chester Hastanesi ve yönetimine yöneltmiş olsa da İngiltere'nin ulusal sağlık sistemi NHS hakkında da ciddi sorular ortaya koydu. Thirlwall soruşturması olarak bilinen raporda, Letby'nin yedi bebeği öldürdüğü ve yedi bebeği öldürmeye çalıştığı yenidoğan ünitesinde bebekleri korumada "tam bir başarısızlık" yaşandığı belirtildi.

Raporun yaklaşık üçte biri, İngiltere'deki sağlık sisteminin genel işleyişine ayrıldı. Soruşturma başkanı Lady Justice Thirlwall, 200 sayfayı aşkın bölümde sağlık sistemindeki kültürün kötü bakımın, bu olayda ise suç niteliğindeki eylemlerin nasıl uzun süre fark edilmeden sürebildiğini ortaya koydu.

Rapor; denetim, istihdam uygulamaları ve NHS ile hükümetin geçmişteki dersleri çıkarmakta yaşadığı güçlükler dahil geniş bir alanı kapsıyor. Soruşturmada, NHS yöneticilerinin suçlamadan kaçınmaya fazla odaklandığı, bunun da "süreç ve itibar yönetimine aşırı önem verme" sonucunu doğurduğu ifade edildi. Bir tanık bu durumu "suçlama mühendisliği" olarak tanımlarken, rapor Countess of Chester yönetiminin Letby dosyasına yaklaşımını bir noktada "spin çalışması" olarak nitelendirdi.

Letby, yedi bebeği öldürmek ve yedi bebeği öldürmeye teşebbüs etmekten 15 kez ağırlaştırılmış ömür boyu hapis cezasına çarptırıldı. 2023'te mahkum edilen Letby'nin temyiz başvurusu iki kez reddedildi.

Sistemdeki uyarı mekanizmaları ve denetim eksiklikleri

Soruşturma, bu yönetim anlayışının sorunları bildirmeyi zorlaştırdığını, benzer kaygıların geçmişteki başka skandallarda da tekrarlandığını ortaya koydu. Son on yılda her NHS kuruluşunda bir "guardian" (koruyucu) atanmasını öngören Freedom to Speak Up (Konuşma Özgürlüğü) programı gibi girişimler hayata geçirildi. Ancak soruşturmaya göre bu tür uygulamalar birçok yerde "kutu işaretleme" alıştırmasına dönüştü ve bildirimde bulunan çalışanlar üzerinde olumsuz bir ortam sürüyor.

NHS personel anketleri, çalışanların sorunları dile getirme konusundaki güveninin azaldığını gösteriyor. Soruşturma, NHS'nin zayıf performansla baş etme konusunda sürekli bir yetersizlik yaşadığını da vurguladı. Başarısız yöneticilerin başka yerlere kaydırıldığı, hatta bazılarının tazminat alarak "çok az soru sorularak" yeni görevlere geçtiği belirtildi.

Denetim tarafında da eksiklikler saptandı. Bakım Kalitesi Komisyonu (Care Quality Commission - CQC), Şubat 2016'da Countess of Chester'ı denetledi; Letby ise o yılın haziran ayına kadar bebeklere saldırmayı sürdürdü. Denetçilerden bazı bilgiler saklandı, ancak düzenleyicinin kendisine söylenenlerin ötesine bakma konusunda yeterli merak göstermediği eleştirildi. CQC, 2016'da yeterince sorgulayıcı olmadığını kabul etti ancak yaklaşımını güçlendirdiğini açıkladı.

Hemşirelerin kayıt ve denetiminden sorumlu Nursing and Midwifery Council'in de daha meraklı olması gerektiği, Letby'nin kaydını, koğuşta çalışmasının yasak olduğu ve polis soruşturmasının sürdüğü bir dönemde yenilediği belirtildi.

Soruşturma, 30 yılı aşkın süredir yapılan sayısız soruşturmada binlerce önerinin çoğunun uygulanmadığını, uygulananların ise çok uzun sürdüğünü veya ilerlemesinin takip edilmediğini ortaya koydu. Siyasi irade eksikliği ve tekrarlanan yapısal yeniden düzenlemelerin yarattığı kesinti bunun nedenleri arasında gösterildi.

Sağlık Bakanı Yvette Cooper, raporun yayımlanmasının ardından Avam Kamarası'nda yaptığı konuşmada, sistemin her düzeyde hesap verebilir tutulması için "tereddüt etmeyeceğini" söyledi. Önerilerin uygulanmasını izleyecek bir merkez kurma ve yeni bir doğum ve yenidoğan komiserliği oluşturma sözü veren Cooper, "Bu, NHS için bir dönüm noktası olmalı" dedi.