Londra'da NHS psikiyatri biriminde hasta öldürüldü

Doğu Londra'da NHS'e bağlı bir ruh sağlığı biriminde tedavi gören 34 yaşındaki Hugo Flint-Cahan, 3 Ocak 2023 gecesi başka bir hasta tarafından öldürüldü. Soruşturma duruşmasında (inquest) o gece görevli personelin uyuduğu, telefonlarıyla ilgilendiği ve hasta gözlem kayıtlarını tahrif ettiği ortaya çıktı. Flint-Cahan, East London NHS Trust (ELFT - Doğu Londra Ulusal Sağlık Hizmeti Vakfı) tarafından işletilen Newham Ruh Sağlığı Merkezi'nde (NMHC) altı aydır hasta olarak bulunuyordu.

Saldırgan beş gün önce servise gelmişti

Flint-Cahan, servise beş gün önce gelen 22 yaşındaki Rolando Torres-Pena tarafından gece erken saatlerde boğazı sıkılarak öldürüldü. Torres-Pena, Old Bailey'de (Londra Merkez Ceza Mahkemesi) sorumluluğun azaltılması gerekçesiyle kasıtsız adam öldürme suçunu kabul etti ve süresiz hastane kararı (hospital order) verildi.

Olay gecesi akut ruh sağlığı sorunları olan erkek hastalara yönelik Topaz servisinde iki hemşire ve bir hemşire yardımcısı görevliydi. CCTV görüntülerine göre Torres-Pena koridorda gidip geliyor ve servisten ayrılacağını düşünüyordu. Flint-Cahan da huzursuzdu; 01:00'den sonra koridorda tek başına görüldü. CCTV onu son kez 01:22'de hayatta gösterdi. Kısa süre sonra Torres-Pena'nın odasına girdiği değerlendiriliyor.

01:31'de Torres-Pena'nın yan odasındaki hastanın koridora çıktığı, bir şeyden rahatsız olmuş şekilde etrafına baktığı görülüyor. Personelden kimse görünmüyor. Flint-Cahan'ın tam olarak ne zaman saldırıya uğradığı bilinmiyor, ancak bu sırada dövülüp boğulduğu düşünülüyor.

Bu sırada iki hemşire Rosemary Chukwuji-Ohanachum ve Raji Olagunju kapısı kapalı personel odasındaydı. Hemşire yardımcısı Anthony Onuh ise terapi odasında iki saat uyudu. Hemşirelerden Chukwuji-Ohanachum, izinsiz iki saatlik molasında uyumak için terapi odasına gittiğini mahkemeye söyledi.

Hasta neredeyse iki saat sonra bulundu

Servisteki hastaların personel tarafından saat başı kontrol edilmesi gerekiyordu. Ancak gözlem kaydı, 02:00'de Flint-Cahan'ın yatağında uyanık olduğunu yanlış şekilde gösteriyor. Onuh, formu hastaların yerini kontrol etmeden doldurduğunu kabul etti.

Flint-Cahan, saldırıdan yaklaşık iki saat sonra 03:19'da hemşire Olagunju tarafından bulundu. Olagunju kalp masajı yapmadı ve alarmı çalmadı; yan serviste bulunan gece yöneticisi Alex Obamwonyi'yi aradı. Obamwonyi, Flint-Cahan'ın nefes almadığını ve nabzını bulamadığını belirtti. Alarmı çaldı ancak odaya giden kapıyı kilitledi. Kalp masajı için çok geç olduğunu düşündüğünü ve olay yerini korumak istediğini söyledi. Acil servisler 03:37'de arandı, kalp masajına ise ancak 03:45'te başlandı.

Duruşmada tanıklar kaotik anlar yaşandığını anlattı. Hemşire Chukwuji-Ohanachum'un çığlık atarak yere kendini attığı ve diğer personel tarafından zapt edilmesi gerektiği belirtildi. Bir personel, yorulana kadar Flint-Cahan'a göğüs kompresyonu yapmak zorunda kaldı.

Flint-Cahan'ın babası William Flint Cahan, personelde rehavet ve bakım eksikliği olduğunu söyledi. Oğlunun ölümünün bakım düzeyi olması gerektiği gibi olsaydı önlenebileceğini savundu. NHS doktoru olan kardeşi Jolyon ise her iki hastanın bakımına yayılan yetersizlik ve dürüstsüzlük zincirini üzücü olarak nitelendirdi.

Son 12 yılda yerel adli tabipler, ELFT'ye en az 29 Gelecekteki Ölümleri Önleme (PFD) bildirimi gönderdi. Bu bildirimler, çözülmediği takdirde başka ölümlere yol açabilecek sorunlar tespit edildiğinde bir kuruma iletilir. BBC'nin incelediği raporlarda vakaların yarısından fazlasında hastanın kendine veya başkalarına yönelik riskinin düzgün değerlendirilmediği görüldü. Personel, diğer kurumlar ve aileler arasındaki zayıf iletişim de sık sık vurgulandı.

En güçlü uyarılar, hastaları güvende tutmak için gereken temel bakım olan gözlemlerin kötü yapılması ve kayıtların tahrif edilmesiyle ilgiliydi. 2021 tarihli bir rapor, vakıfta 'dokunulmazlık kültürü' olduğunu ve yanlış yanıltıcı klinik kayıtların tolere edildiğini belirtti. 2024'te iki rapor daha gözlemlerin atlandığını ve ardından hastaların kontrol edildiğini göstermek için kayıtların tahrif edildiğini ortaya koydu.