Letby davası soruşturması NHS'te güveni sarsabilir

Lucy Letby'nin avukatı Mark McDonald, Letby'nin mahkumiyetlerinin ardından yapılan Thirlwall soruşturmasının NHS'te suçlama ve şüphe kültürünü artırabileceğini ve bunun hasta güvenliğini olumsuz etkileyebileceğini belirtti. McDonald, The Guardian'da yayımlanan yazısında, Letby'nin masum olduğuna inandığını ve mahkumiyetlerin modern İngiliz hukuk tarihindeki en ciddi adalet yanılgılarından biri olduğunu ifade etti.

McDonald, iki yıldır Letby'nin avukatlığını yapıyor. Bu süreçte binlerce saatlik kanıtları incelediğini, neonatoloji, patoloji, insülin ve istatistik gibi alanlarda uluslararası uzmanlarla görüştüğünü aktardı. Countess of Chester Hastanesi'nin yenidoğan ünitesinde ölen veya ciddi şekilde rahatsızlanan bebeklerle ilgili delilleri değerlendirdi.

Yenidoğan ünitelerinde baskı ve belirsizlik

McDonald, yenidoğan ünitelerinin NHS'nin en zorlu ortamlarından biri olduğunu vurguladı. Çok küçük ve ağır hasta bebeklerin durumunun dakikalar içinde değişebildiğini, doktor ve hemşirelerin genellikle eksik bilgiyle ve büyük baskı altında zor kararlar aldığını belirtti. Bazen en iyi bakıma rağmen bebeklerin öldüğünü, bunun acı bir gerçek olduğunu ancak ciddi bir güvenlik tartışmasının bunu kabul etmesi gerektiğini yazdı.

McDonald, bu ortamda çalışan klinisyenlerin korkutulmasının tehlikeli olduğunu savundu. Gece nöbetindeki bir doktorun, bebeğin durumu aniden kötüleştiğinde hızlı karar vermek zorunda kaldığını, bebeğin ölmesi halinde yıllar sonra bu kararların sorgulanacağını ve olası bir ceza soruşturmasının gölgesinde yaşayacağını ifade etti. Bu koşullarda kimsenin yenidoğan tıbbında çalışmak istemeyeceğini söyledi.

NHS'nin personel bulma ve tutma konusunda zaten büyük zorluklar yaşadığını hatırlatan McDonald, çalışanların "Bilmiyorum" diyebilmesi, hataları kabul etmesi, ramak kala olayları bildirmesi ve meslektaşlarına meydan okuyabilmesi gerektiğini belirtti. En önemlisi de doğruyu söyleyebilmeleri gerektiğini ekledi.

"Suçlama kültürü" uyarısı

McDonald, NHS'nin yıllardır "öğrenme" veya "suçlamasız" kültür geliştirmeye çalıştığını hatırlattı. Bunun hesap verebilirliğin olmaması anlamına gelmediğini, bir şeyler ters gittiğinde önce "Ne oldu? Neden oldu? Ne öğrenebiliriz?" sorularının sorulması gerektiğini ifade etti.

Letby'nin mahkumiyetlerinin ardından Lady Justice Thirlwall başkanlığında kurulan kamu soruşturması eylül ortasında raporunu yayımladı. Raporda izleme ve gözetimin ön plana çıkarıldığı ve suçlamasız kültürden uzaklaşılması gerektiğinin belirtildiği aktarıldı. McDonald, bu önerilerin NHS içinde bir gözetim toplumu yaratma riski taşıdığını, klinisyenlerin her olumsuz sonucun soruşturma ve suçlamaya yol açabileceğinden korkabileceğini savundu. Hasta güvenliğinin açıklık, güven ve hatalardan öğrenmeye dayandığını, klinik hata, sistem başarısızlığı ve kasıtlı suç davranışının birbirine karıştırılmaması gerektiğini yazdı.

Geçmişte Morecambe Bay, Shrewsbury ve Telford, Doğu Kent ve Nottingham gibi bölgelerdeki hastane tröstlerinde yapılan büyük soruşturmaların liderlik, iletişim, ekip çalışması ve dinleme konularında sorunlar bulduğunu hatırlatan McDonald, tekrar tekrar öneriler yapıldığını ve öğrenileceği sözü verildiğini, ancak bunun neden gerçekleşmediğinin sorulması gerektiğini belirtti.

Hükümetleri ve sendikaları eleştiren McDonald, yenidoğan yoğun bakım ünitesinde 12 saatlik vardiya tutan bir hemşirenin bu değişiklikleri nasıl hissedeceğini kimsenin sormadığını söyledi. Sendikaların hem hastaları hem de üyelerini savunması gerektiğini, bunun yanlış davranışı savunmak anlamına gelmediğini, adaleti ve kararların gerçek koşullarında değerlendirilmesini sağlamak olduğunu ifade etti. Ayrıca Thirlwall soruşturmasının olası sonuçları hakkında kamuoyunda çok az tartışma olduğunu ve hiçbir İşçi Partisi milletvekilinin bu konuda konuşmadığını belirtti.

McDonald, Thirlwall önerilerinin, hoşnutsuz bir sağlık çalışanının bir başkasını suçlayabileceği ve bunun hızla ceza soruşturmasına dönüşebileceği bir ortam yaratma riski taşıdığını savundu. Savunmasız yenidoğanlara bakan doktor ve hemşirelerin haksız öngörü, orantısız şüphe ve her olumsuz sonucun bireysel suçlama sorusuna dönüştüğü bir kültürden korunması gerektiğini yazdı. Soruşturmadan çıkarılacak dersin daha fazla suçlama, daha fazla gözetim ve daha fazla korku olması halinde yanlış ders alınacağını belirtti. Bu durumun NHS'i daha güvenli hale getirmeyeceğini, sadece en çok ihtiyaç duyan bebeklere bakım sağlamayı zorlaştıracağını sözlerine ekledi.