Doğu Londra'da ruh sağlığı merkezinde hasta ölümü: Adli tabipten uyarı

Doğu Londra'da akut ruh sağlığı sorunları yaşayan erkeklere bakım hizmeti veren Newham Ruh Sağlığı Merkezi'nde bir hastanın başka bir hasta tarafından öldürülmesinin ardından adli tabip, personelle ilgili sorunlar çözülmezse gelecekte yeni ölümlerin yaşanabileceği uyarısını yaptı.

34 yaşındaki Hugo Flint Cahan, Ocak 2023'te merkezde 22 yaşındaki Rolando Torres-Pena tarafından boğularak öldürüldü. Adli tabip, iki hastanın aldığı bakıma ilişkin ciddi endişelerini Doğu Londra Ulusal Sağlık Servisi Vakfı'na (East London NHS Foundation Trust - ELFT) ve NHS England'a (İngiltere Ulusal Sağlık Servisi) gönderdiği raporda dile getirdi.

Eylül ayında altı gün süren bir soruşturma duruşmasının ardından Doğu Londra kıdemli adli tabibi Graeme Irvine, Cahan'ın ölümüne ihmalkarlığın önemsiz olmayan ölçüde katkıda bulunduğu sonucuna varmıştı. Cahan'ın öldüğü gece, koğuştaki personelin iş başında uyuduğu ve uzun süreler telefonlarıyla ilgilendiği tespit edildi.

ELFT, tespit edilen eksikliklerin "tamamen kabul edilemez" olduğunu ve yatan hasta hizmetlerini iyileştirmek için "kapsamlı bir çalışma programı" yürüttüğünü açıkladı.

Adli tabibin ortaya koyduğu 14 endişe

Adli tabibin Gelecekteki Ölümleri Önleme raporu 14 ayrı endişeye dikkat çekiyor. Bunlar arasında hastaların "zamanında ve ayrıntılı gözleminin" yapılmaması ve ardından kayıtların tahrif edilmesi yer alıyor. Raporda, nöbetteki personelin bu aldatmacayı bildirmeyeceği ya da üst makamlara taşımayacağı güvencesiyle hareket edildiği belirtiliyor.

Belgeye göre ayrıca Cahan bulunduğunda kalp masajına başlanmasında gecikmeler yaşandı, personel olay gecesi hastaların ne yaptığı konusunda polisi yanılttı ve personel iki saatlik izinsiz molalar vermek için birbirleriyle işbirliği yaptı.

Torres-Pena, 2023'te azaltılmış sorumlulukla adam öldürme suçunu kabul etmesinin ardından süresiz hastane tedbir kararına çarptırıldı.

Adli tabip, eksikliklerin çoğunun kendisinin daha önce yürüttüğü bir soruşturmada da gündeme getirildiğine dair endişelerini de iletti. Raporda, "Bu soruşturmadaki bulgular, 2021'de bu mahkeme önünde yürütülen bir soruşturmanın bulgularıyla çarpıcı biçimde benzeşiyor; o davada bildirilen iyileştirme önlemlerinin vakıf tarafından etkili biçimde uygulanmadığı görülüyor" ifadeleri yer alıyor.

Aile avukatı ve Hugo'nun kuzeni James Cahan, "Bir adli tabip soruşturmasında bu ölçekte bir dürüstsüzlük tespiti son derece nadirdir. Kamunun, bunun nasıl olduğuna ve bir daha yaşanmaması için ne yapıldığına dair net bir açıklama alma hakkı var" dedi.

NHS England'a eleştiri

Adli tabip ayrıca NHS England'ı, vakıflardaki hasta güvenliğine ilişkin bağımsız olarak hazırlanan raporları kamuya açık hale getirmemesi nedeniyle eleştirdi. Soruşturma duruşmasında, Cahan'ın ölümünün ardından hazırlatılan bir raporun adli tabibin incelediği ciddi eksikliklerin bazılarını ortaya koyduğu belirtildi.

Bir NHS sözcüsü, "Hasta güvenliği olay soruşturmaları, hastaların kimliğini korumak için gerekli düzenlemeler yapılarak ve derslerin ile öğrenilenlerin net olması sağlanarak her zaman yayımlanmalıdır" dedi.

ELFT Baş Tabip Görevlisi Dr. David Bridle, yaptığı açıklamada Cahan'ın bakımındaki eksiklikler nedeniyle ailesinden özür diledi. Dr. Bridle, olay gecesi nöbette olan bir personelin işine son verildiğini, dört personel hakkında ise vakıf tarafından soruşturma yürütüldüğünü söyledi.

Dr. Bridle, "Adli tabibin bulgularından çıkarılan derslerin, hasta güvenliğini ve bakımı güçlendirmeye yönelik süregelen çalışmalarımızı şekillendirmesini sağlayacağız" dedi.

ELFT ve NHS England'ın 19 Kasım'a kadar yanıt vermesi bekleniyor.