Alder Hey hastanesi bebeğin ölümüyle sonuçlanan 24 hatayı kabul etti

Liverpool'daki Alder Hey Çocuk Hastanesi'nde (Alder Hey Children's Hospital NHS Foundation Trust) 2 Ekim 2023'te hayatını kaybeden 21 aylık Eleanor Hazel Aldred-Owen'in ölümüyle ilgili yürütülen soruşturmada 24 bakım hatası tespit edildi. Hastane yönetimi, bu hataların tam sorumluluğunu üstlendiğini ve aileden özür dilediğini duyurdu.

Eleanor, kafatasını etkileyen bir doğum defekti olan kraniyosinostoz (craniosynostosis) nedeniyle 29 Eylül 2023'te rutin bir ameliyat geçirdi. Ameliyat planlandığı gibi gitti; ancak anestezi sırasında kullanılan solunum tüpünün kazara çıkarılması dışında bir sorun yaşanmadı. Tüp anestezist tarafından yeniden yerleştirildi ve operasyon devam etti.

İyileşme sürecinde Eleanor'un kalp atışı hızlandı ve oksijene ihtiyaç duydu. Hastane yönergelerine uygun olmayan ve kayıt altına alınmayan bir şekilde yüksek akımlı nemlendirilmiş oksijen türü olan AIRVO başlatıldı. Ameliyat sonrası Eleanor'un akciğeri söndü. Bir radyolog, anormal göğüs röntgenini servisteki hiç kimseye bildirmedi; doktor ise başka bir çocukla ilgilendiği için filmi hemen incelemedi. Akciğer sönmesi tespit edilip tedavi edilmeden önce Eleanor kalp durması geçirdi ve hayatta kalması mümkün olmayan bir beyin hasarı oluştu.

Soruşturma 24 hatayı ortaya çıkardı

Olayla ilgili soruşturma, ölümle sonuçlanan 24 bakım hatası tespit etti. Bu hatalar arasında, Eleanor'un Çocuk Erken Uyarı Sistemi (Paediatric Early Warning System) puanının birkaç kez yanlış hesaplanması da yer alıyor. Doğru hesaplama yapılsaydı, tıbbi inceleme ve göğüs röntgeni çok daha erken yapılabilecekti.

Aile, Mold, Flintshire'dan. Eleanor'un babası Chaz, kızlarının ölümünün ardından hissettiklerini şöyle anlattı: "Eleanor'un nasıl ve neden öldüğünü bilmemek bizi ayakta tutan en önemli faktördü ve bizi ayakta tutan şey onun için adaletti." Chaz, asıl zaferin Eleanor'a olanların başka hiçbir çocuğa yaşanmamasını sağlamak olduğunu söyledi. Kendisi ve eşi Rachel, olayın ihmal olduğundan "neredeyse emin" olduklarını ancak boyutunu bilmediklerini belirtti. "Bize bunun görev ihlali olduğu ve ağır ihmal olmadığı söylendi. Vakfın bunu kabul etmesi uzun zaman aldı" dedi.

Aile, Eleanor'un ölümünün önlenebilir olduğunu vurgulayarak, "Ebeveyn olarak suçluluk duygusu dayanılmaz, her ne kadar Eleanor'un bizim değil vakfın hatasıyla kaybedildiğini bilsek de" açıklamasını yaptı. Hastanenin Eleanor'un ölümünün ardından uygulamaya koyduğu değişiklikleri takdir ettiklerini ancak bunların "doğru şekilde kullanılması, gözden geçirilmesi ve diğer çocuklar için bakımı daha güvenli hale getirmesi" gerektiğini söylediler.

Alder Hey Çocuk Hastanesi Vakfı yaptığı açıklamada, "Eleanor'un kaybı hepimizde kalıcı bir iz bıraktı" dedi. Vakıf, "Eleanor ve ailesine karşı başarısız olduğumuz için yıkılmış durumdayız ve böyle bir trajedinin bir daha yaşanmamasını sağlamak istiyoruz" ifadelerini kullandı. Vakıf, radyoloji bölümünde ciddi anormal ve zaman açısından kritik bulgular için net bir bildirim süreci başlattığını ve bu hataların tam sorumluluğunu kabul ettiğini duyurdu.

Baba Chaz, Eleanor'un unutulmasını istemediğini ve onun nasıl öldüğüyle değil, kim olduğuyla hatırlanmasını istediğini söyledi: "Mutlu, güçlü ve komikti. Müziği ve suyu severdi. O bizi severdi, biz de onu."