Pakistan'da 14 bebeğin öldüğü hastanede yangın uyarı sistemi yoktu

Pakistan'ın başkenti İslamabad'daki Pakistan Tıp Bilimleri Enstitüsü (PIMS) hastanesinde geçen ay çıkan ve 14 yenidoğan bebeğin ölümüne neden olan yangına ilişkin resmi soruşturma tamamlandı. Soruşturma raporuna göre, yangının çıktığı yenidoğan servisinde yangın alarmı, duman dedektörü ve söndürme sistemi bulunmuyordu. İtfaiyeciler ise kaçış yollarının kilitli ya da tıkalı olduğunu bildirdi.

Adının açıklanmasını istemeyen bir itfaiyeci, BBC'ye yaptığı açıklamada, hastaneye girmenin son derece zor olduğunu söyledi. Kapıların kilitli olduğu için pencerelerin kırılarak içeri girildiğini belirten itfaiyeci, içeri girdikten sonra da servise açılan kapıların kilitli olduğunu ifade etti. PIMS yönetimi raporun bulgularına ilişkin açıklama yapmadı.

Olay günü neler yaşandı?

Rapora göre yangın 26 Ağustos sabahı yerel saatle 06.38'de başladı. Bir hemşirenin yardım istemek için servisten koşarak çıktığı, 20 saniye sonra bir güvenlik görevlisiyle geri döndüğü güvenlik kamerası görüntülerine yansıdı. Başka bir hemşire olan Razia Noreen'in servise girip saniyeler sonra hayatta kalan tek bebekle çıktığı görüldü. Rapora göre bir dakika içinde yoğun duman kamerayı tamamen kapattı.

Hastanede bulunanlardan Abdul Ghafoor, yakındaki bir serviste annesinin yanındayken yangın uyarısı duyduğunu ve yardım etmek için üst kata çıktığını anlattı. Servisin tamamen dumanla dolduğunu ve hiçbir şey görmediğini söyledi. Başka bir tanık Hivsa Walid de yan serviste olduklarını, yüksek sesler duyduklarını ve bebeklerin bulunduğu bölümden duman çıktığını görünce yangın olduğunu anladıklarını belirtti. Walid, o anda ne olduğunu anlayamadıklarını, sadece alt kata inip kendilerini kurtarmaya odaklandıklarını ifade etti.

Yangın günü yetkililer, yangının servisteki klimadan çıkan bir kıvılcımla başladığını öne sürmüştü. Rapor da aşırı ısınan bir elektrik kablosu nedeniyle klimanın yangının en olası kaynağı olduğunu doğruluyor; ancak elektrik arızasının tam olarak ne olduğu belirsizliğini koruyor. Rapor, yangının plastikleri, ekipmanı ve çöp kutularını tutuşturarak hızla yayıldığını belirtiyor.

Oksijen desteği ve denetim eksikliği

Servisteki bazı bebekler oksijen desteği alıyordu. Rapora göre oksijen yangını şiddetlendirmiş olabilir, ancak yangının yayılmasına yol açtığına dair kanıt bulunmuyor. Klima ünitelerinin bakımdan geçtiği, fakat bunun bir güvenlik kontrolü anlamına gelmediği vurgulanıyor. Hastanenin klima ünitelerinin 2018'de değiştirilip yenilenmesi onaylanmış, ancak aradan geçen sürede bu yapılmamış.

Raporda, serviste çalışan personelin yenidoğanların tahliyesi konusunda eğitim almadığı ya da tatbikat yapmadığı, acil durumda oksijen kaynağının nasıl kapatılacağının da öğretilmediği tespit edildi. Birçok kişi hastanede kaos ve karmaşa yaşandığını anlattı. Yangın, başladıktan yaklaşık 20 dakika sonra yani 06.54'te acil servislere bildirildi; ilk kurtarma ekipleri 07.01'de olay yerine ulaştı.

Dönemin hastane başhekimi, yenidoğan servisinin kapısının kilitli olmadığını, daha önceki bebek kaçırma olayları nedeniyle güvenlik amacıyla korunduğunu söylemişti. Rapor ise güvenlik gerekçesiyle erişimin kısıtlanabileceğini, ancak bunun acil çıkış yollarını kullanılamaz hale getiremeyeceğini belirtiyor. Rapor ayrıca hastanenin daha önce de yangın riskleri konusunda uyarıldığını, bir ay önce hemşire yurdunda çıkan yangının duman dedektörü, alarm ve genel yangın hazırlığı konularında sorunları gündeme getirdiğini ortaya koydu.

Soruşturma komitesi, hastane yönetiminin bilinen riskleri, önceki uyarıları ve verilen görevleri etkili bir güvenlik sistemine dönüştürmede başarısız olduğunu, bunun kurumsal sorumluluk oluşturduğunu tespit etti. Pakistan Başbakanı, soruşturmanın kısa vadeli önlemlerinin üç ay içinde uygulanmasını, kamu ve özel binalarda yangın güvenliği denetimi yapılmasını istedi. Sekiz yetkili görevden uzaklaştırıldı ve haklarında cezai işlem başlatılması talep edildi.