Letby soruşturması raporu: Doktor "cesur olmalıydık" dedi

İngiltere'nin Chester kentindeki Countess of Chester Hastanesi'nde 2015-2016 döneminde yedi bebeği öldüren ve yedi bebeği öldürmeye teşebbüs eden hemşire Lucy Letby hakkındaki Thirlwall Soruşturması'nın nihai raporu, endişelerini yöneticilere taşıyan kıdemli doktorlardan biri tarafından "acı verici bir okuma" olarak nitelendirildi. Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı Dr. John Gibbs, BBC'ye yaptığı açıklamada, raporun ekiplerin bazı eksikliklerinde kolektif sorumluluk taşıdığını kabul ettiğini belirtti. Gibbs, "Keşke biz doktorlar şüphelerimizin peşinden daha cesurca gidip durumu daha erken polise taşıyabilseydik" dedi.

822 sayfalık raporda, Adalet Bakanı Thirlwall, "Countess of Chester Hastanesi'nin yenidoğan ünitesindeki bebekleri korumada tam bir başarısızlık" yaşandığını ifade etti. Rapor, polisin "olması gerekenden daha erken bilgilendirilmesi gerektiğini" ve hastane yöneticilerinin doktorların endişelerini defalarca reddettiğini ortaya koydu.

İlk kez raporun bulgularını değerlendiren Dr. Gibbs, "Raporun zor bir okuma olacağını tahmin ediyordum ve kesinlikle öyle. İlgili bebeklerin aileleri için ise son derece zor bir okuma olduğunu düşünüyorum" dedi. Soruşturmaya kanıt sunmak üzere katıldığında bebekler karşısında başarısız olduklarını hissettiğini belirttiğini ve ailelerden özür dilediğini hatırlattı.

Raporun öne çıkan bulguları

Rapor, Letby'nin eylemlerinin tek bir hastanenin sınırlarını aştığını ve tüm sistemin yetersiz kaldığını gösteriyor. 1994'ten emekli olana dek Chester'da çalışan Dr. Gibbs, hastane yöneticilerinin bebekler hayatını kaybederken harekete geçmek için birden fazla fırsata sahip olduğunu ve bunun yaşamları kurtarabileceğini kabul etti. Ancak 2016 yılında Letby üniteden uzaklaştırıldıktan sonra polis soruşturmaya dahil olana kadar geçen 11 aylık süreçte yöneticilerle çalışmanın son derece gergin ve stresli olduğunu söyledi. Yöneticilerin, Letby'nin herhangi bir zarar vermekle suçlandırılmasını yanlış bir şüphe olarak kabul ettirmeye kararlı olduklarını belirtti.

Dr. Gibbs ayrıca kendi ekibinin, Ağustos 2015'te bir bebeğin insülinle zehirlendiğini gösteren kan testi sonuçlarını bir doktorun göz ardı etmesindeki hatasını da kolektif bir başarısızlık olarak tanımladı. Sonuçların laboratuvardan dönmesinin ardından, bebek üniteden çıkarılmadan önceki haftalarda nöbetçi olan diğer ekip üyelerinin de notları gözden geçirme fırsatı olduğunu ekledi.

Letby, suçsuz olduğunu savunuyor ve cinayet suçlamalarından aldığı 15 tam ömür boyu hapis cezasını çekiyor; temyiz başvuruları iki kez reddedildi. İngiltere'de potansiyel adli hataları inceleyen bağımsız bir kurum olan Cezai Vaka İnceleme Komisyonu (CCRC), Letby'nin mahkumiyetlerini şu anda inceliyor. Dr. Gibbs, Letby'ye yönelik desteğin kendisi ve diğer doktorlar üzerinde yıpratıcı bir etki yarattığını, yanlış mahkum edildiği iddialarını duymanın "sinir bozucu ve zor" olduğunu söyledi. İnternetteki yanlış bilgilerle başa çıkmanın özellikle güç olduğunu belirterek, "Lucy Letby'nin suçlu olduğu yönündeki düşüncem değişmedi" dedi. Ancak endişe dile getiren bazı kişilerin niteliği nedeniyle, mahkumiyette kullanılan kanıtların CCRC tarafından incelenmesinin "önemli" olduğunu vurguladı.

Thirlwall raporu, yenidoğan ünitelerinde acil reform çağrısı yaparak tüm bebek karyolaları ve kuvözler için kapalı devre kamera sistemi kurulmasını ve insüline erişimin kısıtlanmasını önerdi. Rapor yayımlandıktan sonra Sağlık Bakanı Yvette Cooper, yetkililerin İngiltere'deki bebek koğuşlarına canlı yayın kameraları yerleştirmek için "acilen plan geliştireceğini" söyledi.

Thirlwall, Countess of Chester Hastanesi yöneticileri daha erken harekete geçseydi, Letby'nin öldürdüğü bazı bebeklerin kurtarılabileceğini belirtti. Letby, doktorların hastane yönetim ekibine onunla ilgili endişelerini bildirmesinin ardından Temmuz 2016'da idari görevlere alınmıştı. Ancak soruşturma, alarm zillerinin daha erken çalması gerektiğini ortaya koydu. Rapora göre, yöneticilerin müdahalesi için Haziran 2015'te üç bebeğin aynı dönemde ölmesi gibi birkaç "kaçırılmış fırsat" vardı. Ayrıca ailelerin, bebeklerinin kasten zarar görmüş olabileceğine dair endişelerden "yıllarca habersiz tutulduğu" belirlendi. Thirlwall, ailelere gösterilen bu ilgisizliği "kınanası" olarak nitelendirdi. Hastane yöneticileri 2015 ve 2016'daki artan bebek ölümleri üzerine bir dizi iç inceleme yürüttü, ancak Cheshire Polisi'ni soruşturmaya ancak Mayıs 2017'de davet etti. Letby, tutuklanmasından önceki bir yıldan fazla süre boyunca hastanede kaldı.