Letby soruşturması: Bebek ölümleri önlenebilirdi

Hemşire Lucy Letby'nin saldırısına uğrayan bazı bebeklerin ölümleri ve ölüme yakın vakaları, koruma önlemleri uygulansaydı önlenebilirdi. Letby'nin suçlarına ilişkin kamu soruşturması bu sonuca ulaştı.

Soruşturmanın başkanı Lady Justice Thirlwall, kaç hayatın kurtarılabileceğinin kesin olarak bilinmesinin mümkün olmayacağını söyledi. Ancak Chester Kontesi Hastanesi'nin yenidoğan ünitesinde "bebekleri korumada tam bir başarısızlık" tespit edildi. Letby, 36 yaşında ve yedi bebeği öldürmekten, yedi bebeği öldürmeye teşebbüsten suçlu bulundu; bir bebeği iki kez öldürmeye çalıştı.

Thirlwall, "işlevsiz yönetim ve idari sistem" tanımlaması yaptı. Letby 2023'te 14 kez ömür boyu hapis cezasına çarptırıldı; 2024'teki yeniden yargılamada bir teşebbüs suçundan daha ceza aldı.

Ölümler ve eksik koruma

Thirlwall, Letby'nin öldürmekten mahkûm edildiği tüm bebekler yenidoğan ünitesindeki yıllık ölüm sayısından çıkarılsaydı, ölüm oranlarının 2015'te üç, 2016'da üç olacağını ve bunun önceki yıllarla genel olarak tutarlı olduğunu belirtti. Temmuz 2016'dan bu yana ünitede bir ölüm var; o da Eylül 2019'da.

Haziran 2015'teki ilk üç ölüm (A, C ve D bebekleri) iki haftaya sıkışmış olsa da bir ölüm kümesi olarak görülmedi. Ağustos 2015'teki dördüncü ölüm (E bebeği) beklenmedikti ve tıbbi direktör ile hemşirelik direktörünün katıldığı ciddi olay panelinde incelendi, ancak formalite olarak ele alındı. Thirlwall, "Şaşırtıcı olan, ilgili kişilerin hiçbirinin daha önceki ölümlerle bağlantı kurmaması" dedi.

Ağustos 2015'e gelindiğinde dört ölümle 2008'den bu yana en yüksek sayıya ulaşılmıştı ve yıl sonuna kadar iki katına çıkacaktı.

Thirlwall, Ağustos 2015'te F bebeği için insülin testi sonucunu göz ardı etmeyen Dr ZA adlı doktorun koruma önlemi alması gerektiğini tespit etti. Bu önlem, G, H, J, K, L, M ve N bebeklerine yapılan saldırıları ve I, O ve P bebeklerinin ölümlerini önleyebilirdi.

Ekim 2015'te I bebeğinin ölümünden sonra Letby'nin koğuştan uzaklaştırılmasıyla koruma sağlansaydı, O ve P bebeklerinin ölümleri ile J, K, L, M ve N bebeklerine saldırılar önlenebilirdi.

Şubat 2016'da Dr Ravi Jayaram, K bebeğiyle ilgili gördüklerini bildirmeliydi. Mayıs 2016'da yöneticilerle yapılan toplantıda kimse koruma konusunu gündeme getirmedi; getirilseydi O ve P bebeklerinin ölümleri önlenebilirdi.

Yönetimin tutumu ve sonuçları

Thirlwall, hastane yöneticilerinin ebeveynlere, soruşturmacılara ve düzenleyicilere karşı açıklık görevini "tekrar tekrar ihlal ettiğini" belirtti. Tutumlarını "buyurgan, tüm koruma ilkelerine aykırı ve akılsızca" olarak nitelendirdi.

Tıbbi direktör Ian Harvey'in "anlatıyı kontrol etmeye çalıştığını" ve yalnızca kendi görüşünü destekleyen belgeleri sunduğunu, gerekirse bunları kendisinin yazdığını tespit etti. Hemşirelik direktörü ve koruma birimi başkanı Alison Kelly, bir bebeğe zarar verildiği ve başkalarının risk altında olabileceği şüphesinde harekete geçmesi gerektiğini bilmesine rağmen geçmedi. Genel müdür Tony Chambers'ın danışmanlara karşı dikte edici bir yaklaşım sergilediği, yönetim kuruluna sunumların "manipülasyon" olduğu belirtildi. Polisle iletişimin gereksiz yere geciktirilmesine katkıda bulundu.

Soruşturma, Letby hakkında endişeler dile getirildikten sonra hastane yönetiminin başlattığı bir dizi iç ve dış incelemeyi eleştirdi. Acil bakım hemşirelik direktörü Karen Rees'in "tüm muhakemesini kaybettiği" ve "düşmanca bir yaklaşım" sergilediği belirlendi. Ünite yöneticisi Eirian Powell'ın ise "Letby'nin çok iyi bir hemşire olduğu görüşünden etkilendiği" tespit edildi.

Ebeveynler, çocuklarına kasıtlı zarar verilmiş olabileceği endişesiyle yıllarca karanlıkta bırakıldı. Thirlwall bu tutumu "kınanacak" buldu ve hastane yöneticilerinin ebeveynleri üzme riskini polisi aramamak için gerekçe olarak kullandığını söyledi.

Doktorlara yönelik olarak, "konunun hemşireler ile doktorlar arasında olmaması gerektiğini, bebekleri güvende tutmakla ilgili olduğunu" vurguladı. Doktorların "Güvenle Konuş" ihbar politikasından korunmadığı, üst yöneticilerin danışmanları "uzaklaştırmaya" çalıştığı ve Genel Tıp Konseyi'ne sevk edilebileceklerini ima ettiği belirlendi.

Letby, 2017'de hakkındaki iddialar nedeniyle normal görevlerinden alındıktan sonra hastaneye şikâyette bulundu. Rapor, "Letby'nin şikâyetinin ve sonuçlarının ele alınma şeklinin utanç verici olduğunu" ve soruşturmayı yürüten görevlinin "bağımsızlık ve nesnellik getiremediğini" ortaya koydu.

Alison Kelly ve Ian Harvey'in ifadelerinin "gerçeklere aykırı ve yanıltıcı" olduğu, yönetişim paneli başkanı Annette Weatherly'nin ise Letby aleyhindeki iddiaları başlangıçta "cadı avı" olarak nitelendirdiği için "yaklaşımında adaletsiz" olduğu tespit edildi.

Polis 2017'de hastaneye çağrıldı. Thirlwall, "Bir personelin kasıtlı zarar vermekle suçlandığında koruma önlemi alınması gerektiğini ve meslektaşların suçluluktan emin olmasının gerekmediğini kimsenin anlamadığını" ekledi. "Tüm koruma yönergeleri, endişelerin iletildiği kişiler hiçbir şey yapmadığında bebeklerin güvenliği için hiçbir fark yaratmaz" dedi. Ayrıca "kasıtlı zarar" konusunda NHS çapında bir protokol bulunmadığını vurguladı.

Rapor, Letby'nin yönetim talimatlarını sevmediğinde görmezden geldiğini ve yöneticisine bağırdığını ortaya koydu. Kayıtları tahrif ettiği ve bakımındaki bir bebeğin kendi dışkısıyla kaplı bulunduğu belirlendi. Arkadaşları ve meslektaşlarıyla ilişkilerinde defalarca gerçeğe aykırı davrandığı, hastalar tarafından "uygunsuz" ve "duygusuz" olarak not edildiği tespit edildi.

Yaklaşık 14 ay süren soruşturmanın ardından dedektifler, o dönem 28 yaşında olan yenidoğan hemşiresini tutukladı. Soruşturma boyunca üç kez tutuklandı ve Kasım 2020'de birden fazla bebek öldürme ve öldürmeye teşebbüs suçlamasıyla karşı karşıya kaldı.

Manchester Kraliyet Mahkemesi'ndeki yargılaması Ekim 2022'de başladı ve yaklaşık 10 ay sürdü. Jüri yedi cinayet ve altı cinayete teşebbüs suçundan suçlu buldu; bir bebeği iki kez öldürmeye çalıştığı tespit edildi. İki teşebbüs suçundan beraat etti ve altı suçlamada jüri karara varamadı.

Letby 14 kez ömür boyu hapis cezasına çarptırıldı; 2024'teki yeniden yargılamada bir cinayete teşebbüs suçundan bir ceza daha aldı.

Thirlwall raporunda 17 öneri sundu; rapor üç cilt halinde 1.100 sayfayı aştı. Yenidoğan ünitelerindeki beşik ve kuvözlere bebek monitörü takılmasını, Letby'nin iki bebeğe uygulamaktan mahkûm edildiği insüline erişimin biyometrik veri veya CCTV ile kontrol edilmesini önerdi. Ayrıca şüphe durumunda yöneticilerin izlemesi gereken adımları belirten bir "kasıtlı zarar şüphesi" politikası oluşturulması ve NHS personelinin bu politikaya ve diğer koruma yönergelerine sözleşmeyle bağlı olması gerektiğini belirtti.