Letby soruşturma raporuna dahil olan doktor: 'At hâlâ vicdanımızı sızlıyor'

Birleşik Krallık'ta hemşire Lucy Letby'nin bebek ölümleriyle ilgili davasının ardından yürütülen Thirlwall Soruşturması'nın nihai raporu, olayla ilgili endişelerini hastane yönetimine iletmeye çalışan kıdemli doktorlardan biri tarafından 'iç karartıcı' olarak değerlendirildi.

Countess of Chester Hastanesi'nde 2015-2016 yılları arasında çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı olarak görev yapan Dr John Gibbs, BBC'ye yaptığı açıklamada, Letby'nin yenidoğan ünitesinde yedi bebeği öldürdüğü ve yedi bebeği de öldürmeye teşebbüs ettiği dönemde hastanede çalıştığını belirtti.

Gibbs, raporda tespit edilen bazı eksiklikler nedeniyle doktorların 'kolektif' sorumluluk taşıması gerektiğini kabul ettiğini söyledi. "Keşke biz doktorlar şüphelerimizin peşinden gitmek ve olayı daha erken polise taşımak için yeterince cesur olabilseydik" dedi.

"'Biz doktorlar' derken kendimi de sorumlu tutuyorum ve eğer diğer doktor arkadaşlarım polise gitmediyse, ben gitmeliydim" diye ekledi.

Thirlwall Soruşturması'nın bulguları

Thirlwall Soruşturması, eski hemşire Letby'nin 2023'te suçlu bulunmasının ardından başlatıldı ve nihai rapor salı günü yayımlandı.

822 sayfalık raporda Yargıç Thirlwall, 'Countess of Chester Hastanesi'nin yenidoğan ünitesindeki bebekleri korumada tam bir başarısızlık' yaşandığını belirtti.

Rapor, polisin 'olması gerekenden daha erken haberdar edilmesi gerektiğini' ve hastane yöneticilerinin doktorların endişelerini defalarca reddettiğini ortaya koydu.

Gibbs, bulguları ilk kez değerlendirirken şunları söyledi: "Kolay bir okuma olmasını beklemiyordum ve kesinlikle öyle değil. İlgili bebeklerin aileleri için son derece zor bir okuma olduğunu tahmin ediyorum."

"Soruşturmada ifade verirken de kabul ettiğim gibi, bebeklere karşı başarısız olduğumuzu düşünüyorum ve bunun için ailelerden özür diliyorum."

1994'te Chester'da çalışmaya başlayan ve şu anda emekli olan Gibbs, raporun hastane yöneticilerinin ölümler yaşanırken harekete geçme ve potansiyel olarak bebeklerin hayatını kurtarma konusunda birden fazla fırsata sahip olduğu yönündeki tespitini kabul etti.

"Ancak Lucy Letby'nin üniteden uzaklaştırılmasından sonra, polisin olaya dahil olduğu o 11 ay boyunca yöneticilerle baş etmek çok zor bir atmosfer, çok gergin ve stresliydi" diye ekledi.

Kıdemli doktor, yöneticilerin "Lucy Letby'nin herhangi bir zarar vermekle yanlış bir şekilde suçlandığını kabul etmemiz konusunda kararlı olduklarını" açıkladı.

Ayrıca kendisinin ve daha geniş ekibinin hatalarından da söz etti ve özellikle Ağustos 2015'te bir bebeğin insülinle zehirlendiğini gösteren kan testi sonuçlarını göz ardı eden bir doktora atıfta bulundu.

Gibbs, meslektaşlarından birinin laboratuvardan gelen sonuçların önemini kaçırdığını, ancak bunun kolektif bir ekip hatası olduğu sonucuna vardı.

"Diğerlerimiz nöbetteydi ve bebek üniteden ayrılmadan önceki bir iki hafta boyunca yenidoğan ünitesini kapsıyorduk. Hepimiz notları inceleme fırsatına sahiptik."

Letby, suçsuz olduğunu savunuyor ve cinayetlerden aldığı 15 tam ömür boyu hapis cezasını çekiyor. Temyiz başvuruları iki kez reddedildi.

Olası adli hataları incelemek üzere kurulan bağımsız bir kurum olan Cezai Davalar İnceleme Komisyonu (CCRC), halen Letby'nin mahkûmiyetlerini inceliyor.

Tartışmalar ve reform çağrıları

Letby'nin mahkûmiyetinin ardından geçen haftalarda ve aylarda, dava hakkında internet ortamında komplo teorileri ve tıp uzmanları ile istatistikçiler gibi ciddi akademisyenlerden gelen tartışmalar ortaya çıktı.

Gibbs, Letby'ye yönelik desteğin kendisi ve diğer doktorlar üzerinde yıpratıcı bir etki yarattığını, yanlış mahkûm edildiği iddialarının duyulmasının 'sinir bozucu ve zor' olduğunu söyledi.

"Özellikle internetteki yanlış bilgilerle başa çıkmakta zorlanıyorum" dedi.

"Lucy Letby'nin suçlu olduğu görüşümü değiştirmedim" diye ekledi.

Ancak, 'endişelerini dile getiren bazı kişilerin kalitesi' nedeniyle, Letby'yi mahkûm etmek için kullanılan kanıtların CCRC tarafından incelenmesinin 'önemli' olduğunu vurguladı.

Thirlwall'ın raporu, yenidoğan ünitelerinde bir dizi acil reform çağrısında bulundu; bunlar arasında tüm beşik ve kuvözlere kapalı devre televizyon (CCTV) yerleştirilmesi ve insüline erişimin kısıtlanması yer alıyor.

Raporun yayımlanmasının ardından Sağlık Bakanı Yvette Cooper, yetkililerin İngiltere'deki bebek servislerine canlı yayın kameraları yerleştirmek için 'acilen plan geliştireceğini' söyledi.

Thirlwall, Countess of Chester Hastanesi'ndeki yöneticilerin daha erken harekete geçmesi durumunda Letby'nin öldürdüğü bazı bebeklerin kurtarılabileceğini belirtti.

Letby, Temmuz 2016'da doktorların endişelerini hastanenin yönetim ekibine iletmesinin ardından idari görevlere kaydırılmıştı.

Ancak soruşturma, alarm zillerinin daha erken çalması gerektiğini ortaya koydu. Raporda, Haziran 2015'te üç bebeğin aynı dönemde ölmesi de dahil olmak üzere, hastane yönetiminin müdahale etmesi için birkaç 'kaçırılmış fırsat' olduğu belirtildi.

Soruşturma ayrıca, bebeklerin ebeveynlerinin, bebeklerine kasten zarar verilmiş olabileceği yönündeki endişelerden 'yıllarca habersiz tutulduğunu' ortaya çıkardı. Thirlwall, ebeveynlere gösterilen bu ilgisizliği 'kınanası' olarak nitelendirdi.

Hastane yönetimi, 2015 ve 2016'daki artan bebek ölümlerine ilişkin bir dizi iç inceleme yürüttü, ancak Cheshire Polisi'ni soruşturmaya ancak Mayıs 2017'de davet etti.

Letby, tutuklanmasından bir yıldan fazla bir süre sonrasına kadar hastanede kaldı.